Nom i Llinatges*

Matrícula del vehicle* (Només una matrícula per sol·licitud)

Permís de circulació*:

Si el vehicle està a nom d'un tercer, aporteu:

Declar, com a titular del negoci o administrador/a i sota la meva responsabilitat, que:

1. Totes les dades contingudes en aquest document i la documentació aportada a l'expedient són certes.

2. Estic informat/ada que la presentació de la present declaració faculta l'administració competent a la comprovació posterior, per qualsevol mitjà admès en dret i en qualsevol moment, de la veracitat de les dades del compliment de requisits.

3. Sé que l'existència d'una inexactitud, falsedat o omissió, de caràcter essencial, de qualsevol dada, manifestació o document al qual fa referència la declaració, té les conseqüències previstes a l'article 69.4 de la Llei 39/2015 d'1 d'octubre, del procediment administratiu comú de les administracions públiques.

4. Es compleixen els requisits establerts a la normativa vigent. Normativa específica d'aplicació: Ordenança municipal de circulació de l'Ajuntament de Palma; Llei 39/2015 d'1 d'octubre, del procediment administratiu comú de les administracions públiques.

Accepto i confirmo la declaració anterior.