AJUNTAMENT DE PALMA Departament de Mobilitat SOL·LICITUD D'AUTORITZACIÓ ESPECIAL PER EMPRESES CONCESSIONÀRIES DE L'ADMINISTRACIÓ PÚBLICA D'acord amb l'Ordenança Municipal de la Circulació de Palma. 1. Dades del/la sol·licitant Nom del/la sol·licitant * CIF* Correu electrònic* (S'utilitzarà per a comunicacions sobre la sol·licitud) Data de finalització del contracte Servei responsable de l'Adminitració pública Accepto la interoperabilitat entre administracions. 2. Documentació 2.1 Contracte Contracte de l'empresa amb l'Administració pública*: 2.2 Vehicles (màxim 10 per formulari) Vehicle 1 Matrícula del vehicle 1 En cas de vehícle de rènting o lísing aportar contracte: Vehicle 2 Matrícula del vehicle 2 En cas de vehícle de rènting o lísing aportar contracte: Vehicle 3 Matrícula del vehicle 3 En cas de vehícle de rènting o lísing aportar contracte: Vehicle 4 Matrícula del vehicle 4 En cas de vehícle de rènting o lísing aportar contracte: Vehicle 5 Matrícula del vehicle 5 En cas de vehícle de rènting o lísing aportar contracte: Vehicle 6 Matrícula del vehicle 6 En cas de vehícle de rènting o lísing aportar contracte: Vehicle 7 Matrícula del vehicle 7 En cas de vehícle de rènting o lísing aportar contracte: Vehicle 8 Matrícula del vehicle 8 En cas de vehícle de rènting o lísing aportar contracte: Vehicle 9 Matrícula del vehicle 9 En cas de vehícle de rènting o lísing aportar contracte: Vehicle 10 Matrícula del vehicle 10 En cas de vehícle de rènting o lísing aportar contracte: 3. Declaració Declar, com a sol·licitant i sota la meva responsabilitat, que: Totes les dades contingudes en aquest document i la documentació aportada a l'expedient són certes. Estic informat/ada que la presentació de la present declaració faculta l'administració competent a la comprovació posterior, per qualsevol mitjà admès en dret i en qualsevol moment, de la veracitat de les dades del compliment de requisits. Sé que l'existència d'una inexactitud, falsedat o omissió, de caràcter essencial, de qualsevol dada, manifestació o document al qual fa referència la declaració, té les conseqüències previstes a l'article 69.4 de la Llei 39/2015 d'1 d'octubre, del procediment administratiu comú de les administracions públiques. Es compleixen els requisits establerts a la normativa vigent. Normativa específica d'aplicació: Ordenança municipal de circulació de l'Ajuntament de Palma; Llei 39/2015 d'1 d'octubre, del procediment administratiu comú de les administracions públiques. Accepto i confirmo la declaració anterior. Δ
