AJUNTAMENT DE PALMA Departament de Mobilitat SOL·LICITUD D'AUTORITZACIÓ PER A TERCERS AMB BÉNS IMMOBLES EN ZONA ACIRE D'acord amb l'Ordenança Municipal de la Circulació de Palma. 1. Dades de la persona titular de l'immoble Nom i Llinatges* DNI/NIE/Passaport * Correu electrònic* (S'utilitzarà per a comunicacions sobre la sol·licitud) Adreça de L'IMMOBLE* Telèfon* Accepto la interoperabilitat entre administracions. Autorització a un tercer Llegiu, empleneu i accepteu l'autorització Matrícula del vehicle* Nom i llinatges del/la titular del vehicle* DNI/NIE/Passaport del/la titular del vehicle* Autoritzo l'accés d'aquest vehicle al meu domicili o aparcament. Accepto i confirmo aquesta autorització. DNI / NIE / Passaport (del titular de l'immoble)*: DNI / NIE / Passaport del/la titular del vehicle*: Permís de Circulació o Contracte de rènting/lísing*: 2. Declaració Declar, com a titular de l'immoble i sota la meva responsabilitat, que: Totes les dades contingudes en aquest document i la documentació aportada a l'expedient són certes. Estic informat/ada que la presentació de la present declaració faculta l'administració competent a la comprovació posterior, per qualsevol mitjà admès en dret i en qualsevol moment, de la veracitat de les dades del compliment de requisits. Sé que l'existència d'una inexactitud, falsedat o omissió, de caràcter essencial, de qualsevol dada, manifestació o document al qual fa referència la declaració, té les conseqüències previstes a l'article 69.4 de la Llei 39/2015 d'1 d'octubre, del procediment administratiu comú de les administracions públiques. Es compleixen els requisits establerts a la normativa vigent. Normativa específica d'aplicació: Ordenança municipal de circulació de l'Ajuntament de Palma; Llei 39/2015 d'1 d'octubre, del procediment administratiu comú de les administracions públiques. Accepto i confirmo la declaració anterior. Δ