AYUNTAMIENTO DE PALMA Departamento de Movilidad SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN PARA TERCEROS DE RESIDENTES CON AUTORIZACIÓN EN ZONA ACIRE De acuerdo con la Ordenanza Municipal de Circulación de Palma. 1. Datos de la persona empadronada Nombre y Apellidos* DNI/NIE/Pasaporte * Correo electrónico*(Se utilizará para comunicaciones sobre la solicitud) Dirección* Teléfono* Acepto la interoperabilidad entre administraciones. Autorización a un tercero Lea, rellene y acepte la autorización Autorizo al vehículo con matrícula , propiedad del/la señor/a , con DNI/NIE/Pasaporte , a acceder a mi domicilio de empadronamiento. Acepto y confirmo esta autorización. DNI / NIE / Pasaporte (de la persona empadronada) *: DNI / NIE / Pasaporte del/la titular del vehículo*: Permiso de Circulación o Contrato de rènting/leasing*: 3. Declaración Declaro, como persona empadronada y bajo mi responsabilidad, que: Todos los datos contenidos en este documento y la documentación aportada al expediente son ciertos. Estoy informado/a de que la presentación de la presente declaración faculta a la administración competente a la comprobación posterior, por cualquier medio admitido en derecho y en cualquier momento, de la veracidad de los datos y del cumplimiento de los requisitos. Sé que la existencia de una inexactitud, falsedad u omisión, de carácter esencial, de cualquier dato, manifestación o documento al que hace referencia la declaración, tiene las consecuencias previstas en el artículo 69.4 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas. Se cumplen los requisitos establecidos en la normativa vigente. Normativa específica de aplicación: Ordenanza municipal de circulación del Ayuntamiento de Palma; Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas. Acepto y confirmo la declaración anterior. Δ